	붙임1		고용노동부 예비사회적기업 지정 추천신청서[별지 제1호서식]
접수번호						접수일				처리기간: 60일
고용노동부 예비사회적기업 지정 추천신청서
① 신청기관명 (창업팀명)					사업자등록증 상호명대로 정확하게 기재				② 대 표 자
③대표전화번호 (휴대폰)(E-mai/Fax)					,(휴대폰 ) (E-mail / Fax )				④ 사업자등록번호
⑤ 소 재 지					사업자등록증 상 소재지대로 정확하게 기재
⑥ 조 직 형 태					1. 법령상 인정되는 조직형태 □ 사단법인, □ 재단법인, □ 민법상 조합, □ 주식회사, □ 유한회사, □ 합자조합, □ 공익법인, □ 비영리민간단체 □사회복지법인 □ 소비자생활협동조합, □ 협동조합, □ 사회적협동조합, □ 협동조합연합회, □사회적협동조합연합회, □ 영농․영어조합법인, □ 농업․어업회사법인, □ 기타 법인, 비영리단체 2. 법령이외 인정되는 조직형태 □ 법인으로 보는 단체 □ 기타(문화단체 등)
⑦ 사회적목적 실현 유형					□ 사회서비스 제공형 □ 일자리 제공형 □ 지역사회 공헌형(㉮[ ], ㉯[ ], ㉰[ ]) □ 혼합형 ■ 기타형
⑧ 유급근로자수					명		⑨매출액				원 ( 원)
⑩ 주된 사업내용
⑪ 업종							⑫소속위탁기관
⑬ 사업분야					□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화 ․ 예술 □ 보육 □산림 보전 및 관리 □ 가사 간병 □ 문화재 보존 또는 활용관련 서비스 □ 청소 등 사업시설관리 □ 고용서비스 □ 제조 □ 유통 □기타
⑭ 대표 상품 및 상품 수
｢부처형 예비사회적기업지정제도 운영지침｣ 에 따라 위와 같이 고용노동부 예비사회적기업 지정을 받고자 추천신청합니다. 년 월 일 신청기업 대표 (서명 또는 인) 한국사회적기업진흥원장 귀하
구비서류				1. 사회적기업 인증 및 사업계획서 2. 법인등기사항전부증명서(말소사항 포함), 사업자등록증, 조직형태를 확인할 수 있는 서류(필요 시) 3. 유급근로자 관련 확인서류 4부 - 1)유급근로자명부, 2)4대보험가입자 명부, 3)근로자 근로계약서, 4)임금대장 4. 재무제표 등 영업활동 실적을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 5. 정관･규약(공증) 6. 정보수집‧이용‧제공에 관한 동의서 7. 노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서 8. 대표자 이력서

□ 작성방법

① 신청기관명

- 법인(단체)명을 기재하되, “( )”안에 ‘사회적기업가 육성사업’ 참여 시 창업팀명을 기재

* 예시: 주식회사 홍길동 (사오정)

② 대표자명

- 법인등기사항전부증명서 및 사업자등록증 상 대표자명을 기재하되, 공동대표인 경우 공동대표자 모두 기재

③ 연락처

- 사업장 전화번호를 기재하되,  “( )”안에 대표자(또는 담당자) 휴대전화번호 및 사업장 팩스번호 기재

④ 사업자등록번호

- 사업자등록증 상 사업자등록번호 기재

⑤ 소재지

- 법인등기사항전부증명서 및 사업자등록증 상 사업장 소재지 기재

⑥ 조직형태

- 열거되어 있는 조직형태 중 하나만 선택(중복선택 불가)

⑦ 사회적목적 실현유형

- “기타형”에 한해 추천신청 가능(타 유형 선택 불가)

⑧ 유급근로자 관련 확인서류

- 추천신청시점의 유급근로자수(고용보험가입자 기준)를 기재

⑨ 매출액

- 추천신청 직전 3개월간의 매출액 기재하되, “( )”안에 직전년도 연매출액 기재

- 재무제표(직전월 가결산, 회계사 세무사 확인) 상 매출액으로 기재

⑩ 주된 사업내용

- 추구하는 사회적목적(소셜미션) 및 이를 실현하기 위한 사업내용을 간략히 기재

⑪ 업종

- 사업자등록증 상 ‘업태’를 기재

⑫ 소속 위탁운영기관

- 사회적기업가 육성사업 참여 당시 소속되었던 위탁운영기관명 기재

⑬ 사업분야

- 열거되어 있는 사업분야 중 주된 사업분야 하 나만 선택(중복선택 불가)

⑭ 대표상품 및 상품 수

- 대표상품: 생산하는 상품(서비스 포함) 중 주력상품

- 상품 수: 생산하는 상품(서비스 포함)의 품목 수

* 제출서류 ‘4대보험가입자 명부’는 4대사회보험 정보연계센터(WWW.4insure.or.kr)>

증명서 신청/발급’에서 발급함. (기준일: 신청월)

* ‘노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서’ 8가지 요건 모두 충족, 미충족 시 개선(해소) 이후 지정 신청 해야 함.

붙임2

사회적기업 인증 및 사업계획서[별지 제2호서식]

사회적기업 인증 및 사업계획서

◈ 기관개요

기 관 명

대 표 자

소 재 지

◈ 인증요건 충족계획

인증유형

□ 사회서비스 제공형  □ 일자리 제공형
□ 지역사회 공헌형(㉮[ ],    ㉯[ ], ㉰[ ])

□ 혼합형  ■ 기타형

조직형태

근로자

고용계획

구분	11월	12월	1월	2월	합계	평균
전체
취약

사회적목적

실현

의사결정

구조

연번	성명	직함	분야 및 소속
1	홍길동	대표이사/이사/감사 등	대표자, 근로자대표, 수혜자대표, 지역사회인사, 공무원, 이해관계자, 기타 중 택1)

정관 ․ 규약

◈ 사회적목적 실현을 위한 사업계획

사업목표

사업 필요성

사회적목적

실현을 위한

추진방법

◈ 지속가능성 및 자립능력 확보 방안

영업수입

확보방안

영업외수입

확보방안

지역사회 협력방안

기타

◈ 단계별 세부추진계획

1단계

(0000.00부터~ 0000.00까지)

2단계

(0000.00부터~ 0000.00까지)

3단계

(0000.00부터~ 0000.00까지)

4단계

(0000.00부터~ 0000.00까지)

◈ 기타 인증 추진계획

붙임2

사회적기업 인증 및 사업계획서[별지 제2호서식] 예시

사회적기업 인증 및 사업계획서 (3장 이내 작성)

◈ 기관개요

기 관 명

사업자등록증 상 상호명대로 정확하게 기재

대 표 자

소 재 지

사업자등록증 상 소재지대로 정확하게 기재

◈ 인증요건 충족계획

인증유형

□ 사회서비스 제공형  □ 일자리 제공형
□ 지역사회 공헌형(㉮[ ],    ㉯[ ], ㉰[ ])

□ 혼합형  ■ 기타형

조직형태

○ 조직형태: 주식회사

○ 조직도(표 또는 이미지 등으로 조직도 삽입)

근로자

고용계획

○ 신청 시 근로자 수: 0명

직전월 3개월 (각 해당월 말일 기준으로 작성)

구분	11월	12월	1월	2월	합계	평균
전체
취약

○ 근로자 고용계획

- 시기별 사업추진계획 및 이에 따른 추가 고용 계획 기재

사회적목적

실현

○ 소셜미션

- 추구하는 사회적목적 기재

○ 사회적목적 실현 실적

- 사회적 목적을 달성하기 위한 활동 실적 기재

○ 인증요건 충족계획

- 사회적기업 인증요건을 충족하기 위한 사회적 목적 실현 활동계획 기재

○ 필요시 추진하고 있는 사업에 대한 이해를 도모할 수 있는 사진첨부(2장 이내)

의사결정

구조

○ 의사결정구조: 운영 중인 기관의 의사결정구조 기재(예: 이사회)

○ 의사결정구조 구성현황

연번	성명	직함	분야 및 소속
1	홍길동	대표이사/이사/감사 등	대표자, 근로자대표, 수혜자대표, 지역사회인사, 공무원, 이해관계자, 기타 중 택1)

○ 이해관계자가 참여하는 의사결정구조 형성 계획

- 이사회, 운영위원회 등 운영 계획

정관 ․ 규약

○ 정관/규약 필수기재사항(2가지) 존재 여부: O/X 중 택 1

필수 기재 사항	기재 여부	확인 사항
수익배분 및 재투자에 관한 사항	O	정관 제31조
해산 및 청산에 관한 사항	O	정관 제36조

◈ 사회적목적 실현을 위한 사업계획

사업목표

기업 활동을 통해 실현하고자 하는 사회적 미션, 사회적가치 등

사업 필요성

지역사회 현안 및 문제점, 해결방안 등

사회적목적

실현을 위한

추진방법

▣ 사업 세부내용, 사업수단, 마케팅 및 홍보, 지역사회 연계 등

▣ 사회서비스제공, 지역사회공헌 등 구체적 사회적목적 실현에 대한 계획

◈ 지속가능성 및 자립능력 확보 방안

영업수입

확보방안

▣ 영업수입의 확보를 위한 영업활동 계획

- 위탁계약, 판로개척, 지원금 확보방안 등 구체적인 수입확보 방안을 작성

▣ 상품 또는 서비스의 구체적인 내용 등

영업외수입

확보방안

▣ 후원금 등 영업외수입 확보를 위한 활동 계획 및 확보 방안

- 회원명부, 지원금 확보방안 등 구체적인 수입확보 방안을 작성

▣ 상품 또는 서비스의 구체적인 내용 등

지역사회 협력방안

기타

◈ 단계별 세부추진계획

1단계

(0000.00부터~ 0000.00까지)

위에 기재한 인증요건 충족계획을 단계별(시기별)로 정리하여 기재

2단계

(0000.00부터~ 0000.00까지)

위에 기재한 인증요건 충족계획을 단계별(시기별)로 정리하여 기재

3단계

(0000.00부터~ 0000.00까지)

위에 기재한 인증요건 충족계획을 단계별(시기별)로 정리하여 기재

4단계

(0000.00부터~ 0000.00까지)

위에 기재한 인증요건 충족계획을 단계별(시기별)로 정리하여 기재

◈ 기타 인증 추진계획

위에 기재하지 못하였으나 사회적기업 인증가능성을 증명할 수 있는 내용 기재

붙임3

개인정보 수집이용제공에 관한 동의서[별지 제3호서식]

개인정보 수집･이용･제공에 관한 동의서

예비사회적기업에 지정 신청하는 기업 대표자의 개인 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망에 수집･관리하고 있습니다.

● 개인정보의 수집･이용 목적: 예비사회적기업 대표자의 이력 관리, 사업자등록상태조회, 예비사회적기업 실적･성과 평가 등에 활용

● 수집하는 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 전화번호(핸드폰)

● 개인정보의 보유 및 이용기간: 전산망에서 수집 및 계속 관리

● 개인정보의 제공: 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공

본인은 위의 내용에 따른 예비사회적기업 지정 신청을 위해 개인 식별정보 (주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

성명:                (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-

유급근로자 명부

연번	근로자 성명	생년월일	성별	취약계층 유형 ①	입사일 ②	월 임금액 ③	주 근로시간 ④	고용형태 ⑤	직종 ⑥
1	홍○○	2001.2.3	남	해당없음	16.3.1	1,400,000	40	기간제	사무직
2	박○○	2004.4.1	여	결혼이민자	16.3.1	1,400,000	40	무기계약직	단순노무직
※ 작성방법 ① 아래 취약계층 유형 중 선택, 취약계층에 해당사항 없을 경우 ʻ해당없음ʼ으로 작성 - 취약계층 유형: 저소득자, 고령자, 장애인, 성매매피해자, 청년･경력단절여성, 북한이탈주민, 가정폭력피해자, 한부모가족보호대상자, 결혼이민자, 갱생보호대상자, 범죄구조피해자, 장기실직자, 수형자, 소년원생, 보호관찰청소년, 노숙자, 약물 등 중독자 ② 입사일: 근로계약서의 근로개시일(근로시작일) ③ 근로계약서 기준 월 임금액 작성, 시간급일 경우 최근 3개월 기준 월 평균 임금액 작성 ④ 1주 기준 평균 근로시간 작성(ex: 주 40시간, 주 30시간, 주 20시간 등) ⑤ 아래 근로계약 유형 중 선택 - 기간제 근로자: 근로계약기간을 정한 근로자(ex: 1년 계약 등) - 무기계약직 근로자: 기간의 정함이 없는 근로자(ex: 정규직 등) ⑥ 아래 직종 유형 중 선택 - 관리자, 전문직, 사무직, 서비스종사자, 판매직, 단순노무직

붙임4

노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서[별지 제4호서식]

노동관계법령 및 수행사업 관련법 준수 확인서

• 예비사회적기업 지정요건을 확인하기 위한 것이므로 반드시 ʻ대표자ʼ 직접 작성

• 허위로 작성할 경우에는 지정 취소 및 기 지원받은 보조금 전액환수 될 수 있음

1	ʻ근로기준법ʼ, ʻ최저임금법ʼ을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	확인사항) ․ 근로계약을 서면으로 체결하고 1부는 근로자에게 교부 ․ 매월 임금 정기 지급 ․ 최근 3개월 이내 임금 및 퇴직금 체불 없음 ․ 주휴수당(일명 주차수당) 지급 ․ 최저임금 이상 임금 지급(2017년 시간급 6,470원, 월209시간 기준 1,352,230원) ․ 기타 근로기준법 및 최저임금법 준수사항
2	ʻ직업안정법ʼ ʻ파견법ʼ 등 노동관계법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	확인사항) ․ 근로자 모두 4대보험에 가입하였음 ․ 4대보험 체납 없음 ․ 최근 3개월 이내 부당해고 하였거나 부당해고로 조사받는 등 위반사항 없음 ․ 노동청, 노동위원회 등에 법령 위반 등으로 신고･접수된 사항 없음 ․ 기타 노동관계법령 준수하고 있음
3	수행사업 관련 현행법령을 준수하고 있나요	□예 □아니오
	확인사항) ․ 식품위생법령 위반사항 없음 ․ 여객자동차 운수사업법령 위반사항 없음 ․ 법인세법 등 기타 사업관련 현행법령 준수하고 있음
4	대표자가 다른 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하고 있거나 운영한 사실이 있나요	□예 □아니오
6	과거에 사회적기업 또는 예비사회적기업을 운영하다가 인증(지정) 취소되거나 반납한 사실이 있나요	□예 □아니오
7	2016년, 2017년에 3회이상 예비사회적기업 지정심사 탈락한 사실이 있나요	□예 □아니오
8	마을기업, 부처형 예비사회적기업 또는 기초지자체 예비사회적기업 지정을 받은 사실이 있나요. * 해당사항 있을 경우 관련 지정서 사본 별첨 제출	□예 □아니오

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월    일

성명:	(서명 또는 인)

노동관계법령의 범위

1. ｢근로기준법｣

2. ｢최저임금법｣

3. ｢남녀고용평등과 일･가정 양립 지원에 관한 법률｣

4. ｢임금채권보장법｣

5. ｢산업안전보건법｣

6. ｢진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률｣

7. ｢노동조합 및 노동관계조정법｣

8. ｢교원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

9. ｢근로자참여 및 협력증진에 관한 법률｣

10. ｢근로복지기본법｣

11. ｢건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률｣

12. ｢파견근로자보호 등에 관한 법률｣

13. ｢근로자퇴직급여 보장법｣

14. ｢공무원의 노동조합 설립 및 운영 등에 관한 법률｣

15. ｢기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률｣

16. ｢고용상 연령차별금지 및 고령자고용촉진에 관한 법률｣(제1장의 2의 적용과 위반사항 조치에 관한 업무에 한정)