<별지 제5호서식>

접수번호				접수일				처리기간: 20일
지역형 예비사회적기업 지정변경신청서
① 신 청 기 업 명						② 대 표 자
③ 연 락 처 (휴 대 폰)						④ 주민등록번호
⑤ 소 재 지
⑥ 조 직 형 태						⑦ 지 정 유 형
⑧ 지 정 번 호			제 0000 - 00 호			⑨ 지 정 일 자	0000. 00. 00
⑩ 신 청 내 용
⑪ 신 청 사 유			*필요시 별지 작성
｢0000시(도) 사회적기업 육성 및 지원 조례｣ 제00조와 시행규칙 제00조에 따라 위와 같이 지역형 예비사회적기업 지정변경을 신청합니다. 년 월 일 예비사회적기업 대표 (서명 또는 인) 기초자치단체장 귀하
구비서류	① 예비사회적기업 지정서 ② 그 밖의 관련 증명서류 1부